EXAMEN DE ABDOMEN

En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero

Para el estudio del estomago se ha divido en cuadrantes…

EPIGASTRIO

Lóbulo  izquierdo del hígado, estomago, duodeno. Cabeza y cuerpo del páncreas, aorta, cava inferior, conducto, estomago, conducto torácico y columna vertebral.

MESOGASTRIO

Colon transverso, asas del intestino delgado, peritoneo formando  el epiplón mayor, el mesenterio, la aorta y cava  inferior

HIPOGASTRIO

Asas intestinales, epiplón mayor y vejiga urinaria

HIPOCONDRIO DERECHO

Lóbulo derecho del hígado, vesícula biliar, ángulo hepático del colon, riñón derecho y capsula suprarrenal correspondiente

HIPOCONDRIO IZQUIERDO

Estomago, bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, riñón izquierdo y capsula suprarrenal correspondiente

FLANCO DERECHO

Colon ascendente

FLANCO IZQUIERDO

Colon descendente, asas intestinales

FOSA ILIACA DERECHA

Asas intestinales, ciego, apéndice, ovario derecho y trompas

FOSA ILIACA IZQUIERDA

Asas intestinales, sigma, ovario y trompas

El  examen de abdomen

Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente.

El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.

La vejiga del sujeto debe estar vacía. Pídale a la persona que orine, así nos  aseguramos de no confundir una vejiga llena con un embarazo, una tumoración o un quiste.

La persona debe estar acostada boca arriba (en decúbito supino o dorsal).

El explorador utilizará una cama, o una mesa, casi rígida, en la que el sujeto tendrá su cuerpo totalmente apoyado, el tórax y la cabeza colocados a un nivel ligeramente superior al abdomen o al mismo nivel.

MANIOBRAS PARA LA ESPLORACION DEL ABDOMEN

INSPECCION

 AUSCULTACION

PERCUSION

PALPACION

 Se  Ausculta primero, porque la percusión y

la palpación pueden alterar

los ruidos hidroaéreos intestinales

INSPECCION DEL ABDOMEN

Forma

Prominente

Grasa

Aire

Liquido

Heces

CONTORNO

Plano

Distendido

Escavado

Uso de músculos  abdominales en la respiración

Movilidad según los  movimientos respiratorios

Infección peritoneal

Desnutrición

CAMBIOS EN LA PARED

Cicatrices

Lesión en cicatriz umbilical

Circulación Venosa

Estrías de distención

Bultos

Hernia

Tumores

AUSCULTACION

Se usa el diafragma del estetóscopo para auscultar los ruidos intestinales, que habitualmente son de tono alto

ORDEN A SEGUIR

Escuchar ruidos intestinales

Escuchar peristaltismo (chasquidos y borboteos) de 3-5 min

Medir en cuanto a frecuencia e intensidad

En hiperperistaltismo se pueden escuchar borborigmos

Soplos

Zumbido Venoso

Frotes de Fricción

Íleo Paralítico

Se debe tomar en cuenta la auscultacion:
 

Auscultación Aortica

Auscultación Arterial Renal

Auscultación Arteria Iliaca

PALPACION

Realice siempre primero la palpación superficial y luego la palpación profunda

El hígado normal es sensible

Borde hepático normal: blando, agudo, regular, de superficie lisa

Técnica de gancho

Técnica con manos separadas. |

Palpación del Hígado 
Palpación Superficial y Palpación profunda

Palpación del bazo

Puede confirmar el crecimiento esplénico

Identificar cualquier sensibilidad, valorar el contorno esplénico y medir la distancia entre el punto más bajo del bazo y el borde costal izquierdo

Palpación del riñón

Riñón derecho

Palpación por técnica bimanual

Más fácil de palpar en mujeres delgadas y bien relajadas

Puede o no ser un poco sensible. Su borde inferior es redondeado.

Se dificulta su palpación en personas cuyo borde hepático es palpable.

Riñón izquierdo

De más difícil palpación.

  PERCUSION

La percusión y la palpación pueden combinarse

Cuando examine un órgano debe hacerlo completamente, por ambos métodos

Ejemplo, cuando examine el hígado, primero percuta sus límites y después pálpelo.

En  el abdomen predomina el timpanismo por el gas del tubo digestivo, pero también es común encontrar áreas de matidez por la presencia de líquido y heces.

Identificar estructuras o masas subyacentes o crecimiento de algún órganos

 Percusión esplénica

El bazo se encuentra situado en el hipocondrio izq. a la altura de la novena y undécima costilla, con su eje longitudinal siguiendo el trayecto de X costilla.

 El polo anteroinferior no excede la línea que une la articulación esternoclavicular izquierdo con la punta de XI costilla del mismo lado (Línea de Piorry)

ABDOMEN AGUDO

Es un síndrome que afecta el abdomen de un individuo cualquiera y que determina un cuadro doloroso que traduce un compromiso orgánico importante cuya resolución habitualmente es urgente y quirúrgico.

Apendicitis aguda

PATOLOGIA

Infiltración inflamatoria

Supuración

Gangrena

Absceso apendicular

Peritonitis localizada

Peritonitis generalizada

Peritonitis séptica difusa (septicemia peritoneal de Mikulicz)

Causa: Infección de la cavidad y de las paredes del órgano

SINTOMATOLOGIA

Triada dolorosa de Dielafoy

- Dolor en el punto de MacBurney

- Defensa muscular

- Hiperestesia cutánea

Puntos de mayor dolor

- Punto de MacBurney

- Punto de Lanz

Signos Locales

- Plastrón: Signo de Keen (+)

- Absceso: Signo de Forgue (+)

SINTOMAS GENERALES

Taquicardia

Fiebre (más de 1° axilo-rectal)

Constipación – íleo

Vómitos

Malestar general

Anorexia

DIAGNOSTICO

Hombre joven

Se encontraba sano

Inicia dolor epigástrico que al cabo de algunas horas se irradia a fosa iliaca derecha

Constipación de 2 o 3 días

Estado nauseoso o 1 o 2 vómitos

Presenta triada sintomática

Pulso alto

Diferencia T° a/r más de 1°

Oliguria

Leucocitosis

COLESCITITIS

Colecistitis: Inflamación de la vesícula biliar.

Colecistitis aguda: Inflamación aguda de la vesícula biliar

Colecistitis crónica: Inflamación crónica de la vesícula biliar

Cólico biliar: Dolor agudo en hipocondrio derecho por impacto de cálculo biliar.

Vesícula hidrópica: Vesícula biliar con aumento del contenido líquido.

Vesícula de porcelana: Vesícula biliar con paredes engrosadas.

Vesícula en gorro frigio: Variante anatómica.

Vesícula en reloj de arena: Variante anatómica o por brida.

DIAGNOSTICO DE UNA COLESCITITIS AGUDA

Antecedentes biliares o alimenticios grasos.

Antecedente de ingesta grasa reciente.

Dolor que se instala rápidamente en H.D irradiado a la espalda.

Náuseas y vómitos.

Abdomen discretamente distendido.

Ruidos hidroaéreos escasos o ausentes.

Palpación Murphy positivo.

V.B puede o no palparse.

Puede haber leve ictericia.

Leucocitosis.

COLEDOCOLITIASIS

Es la presencia de cálculos en la vía biliar principal.

Incidencia: 6 a 15 % de la colelitiasis sintomática.

Factores de riesgo: Cálculos de pequeño tamaño, evolución prolongada de la colelitiasis y aspectos anatómicos de la vía biliar.

Complicaciones: Dolor, ictericia, fiebre, pancreatitis, colangitis, abscesos hepáticos y cirrosis biliar secundaria.

Gérmenes frecuentes: E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter. Anaerobios 10 a 20%, Bacteroides fragilis y Clostridium.

ESTUDIO DE LA VIA BILIAR

Preoperatorios:

Ecografía (Eco)

Tomografía computarizada (TC)

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

Ecoendoscopía (Eco-E)

Colangiografía endovenosa (CIV)

Colangiografía transparietohepática (CTPH)

Intraoperatorio:

Colangiografía Intraoperatorio (CIO)

Ecografía laparoscópica (Eco-L)

COLANGITIS

Es la infección de la vía biliar.

Causas: Infección bacteriana, postobstrucción del conducto por cálculo biliar, estenosis, tumor o parásitos.

Síntomas: Ictericia recurrente, dolor abdominal, escalofríos, fiebre, náuseas y/o vómitos, y compromiso hemodinámica que evoluciona hacia el shock séptico.

Exámenes: CPRE, PTCA, MRCP.

Laboratorio: Leucocitosis, bilirrubina elevada, pruebas de función hepática alterada.

Complicaciones: Septicemia.

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Sangrado del tubo digestivo. Se divide en hemorragia digestiva alta, que es aquella que se produce por encima del ángulo de Treitz; y hemorragia digestiva baja, por debajo del ángulo de Treitz.

- Hemorragia digestiva masiva: Es aquella que requiere de transfusión de sangre de más de 1 litro en las primeras 24 hrs., hospitalización de urgencia para mantener hemodinámicamente estable al paciente.

- Hematemesis: Sangramiento alto vía bucal del tubo digestivo.

- Melena: Sangramiento vía rectal del tubo digestivo, sangre negra.

Valoración de la hemorragia digestiva

Leve: -No alteración hemodinámica.

-No requiere tratamiento específico.

-No requiere reposición de volumen.

-Representa perdida de menos del 10%  del volumen sanguíneo

.

Moderada: -Alteración hemodinámica que se estabiliza rápidamente.

-Se recupera con una transfusión de hasta 1000 cc de sangre.

-Pérdida entre 10 y 25% del volumen sanguíneo.

Masiva: -Alteración hemodinámica que lleva al shock por hipovolemia.

-Representa una pérdida de más del 25% del volumen sanguíneo.

-Necesita más de 1500 cc de sangre para mantener la estabilidad hemodinámica

PANCREATITIS AGUDA

Páncreas y tejido adiposo peripancreático con extensa infiltración hemorrágica.

Es la inflamación aguda no infecciosa del páncreas. La mortalidad oscila entre en un 2 a un 10%.

Desde un punto de vista anátomo-patológico puede ser edematosa, hemorrágica, o necrohemorrágica; es decir, desde un cuadro leve hasta un cuadro grave con manifestación general.

CAUSAS

Litiasis biliar (30 a 60%).

Alcoholismo agudo y crónico (30%).

Otras causas

Post-operatorio en cirugía biliar.

CPRE.

Traumatismo abdominal cerrado.

Metabólicas: - Hipertriglicidemia

Fármacos: - Sulfamidas, estrógenos, diuréticos

Infecciones: - Parotiditis

Vasculitis: - LED, PTT

DIAGNOSTICO

Dolor abdominal en faja, desde leve hasta intenso y constante.

Vómitos: frecuentes, estado nauseoso permanente.

Distención abdominal.

Fiebre, hipotensión, deshidratación, ictericia.

Signo de Cullen (coloración azulada periumbilical por hemoperitoneo).

Signo de Turner (coloración rojiza en los flancos por catabolismo de la HB, indica PA grave).

EXAMENES DE LABORATORIO

1)      Amilasa: comienza a elevarse a las 2 hrs. punto máximo entre las 12 y 72 hrs. (valor normal 52-123 u/L). Sensibilidad: 75-92%. Especificidad: 20-60%.

2)      Lipasa: comienza a elevarse a las 8 hrs. nivel máximo a las 24 hrs. (valor normal 4-24 u/L). Sensibilidad: 86-100%. Especificidad: 50-99%.

3)      Tripsina: es el mejor indicador sérico de PA, pero no está disponible en clínica.

4)      Son frecuentes la leucocitosis, hiperglicemia e hipocalcemia, y elevación de las transaminasas hepáticas.

5)      Una PCR sobre 100 mg/L, sugiere una PA severa.

Pancreatitis aguda hemorrágica.

Páncreas con zonas deprimidas en que se trasluce la hemorragia intersticial profunda. En la superficie se observan placas amarillentas de necrosis adiposa.

HERNIAS ABDOMINALES

       Clasificación

Inguinal Directa e Indirecta

Crural

Escrotal

Umbilical

De la incisión

Epigástrica

Femoral

abdominal

Dolor Somático

Originado en pared del abdomen (incluido peritoneo parietal)

Bien localizado

Dolor Visceral

Origen profundo (órganos abdominales y peritoneo visceral)

Etiología del dolor abdominal:

                               Obstrucción de vísceras huecas
                                    Distensión de cápsulas
                               Perforación de víscera hueca

             Dolor por perforación de víscera hueca

Irritación peritoneal por la salida del contenido de la víscera

Dolor con importante componente parietal, es constante, bien localizado, acompañado de hiperestesia cutánea

Hay contractura muscular de la pared en defensa; puede ser difusa o generalizada (vientre de madera)

La intensidad del dolor es directamente proporcional a las características químicas del medio irritante

Dolor de Origen Vascular

Es el dolor menos localizado

Frecuentemente no detectado a la exploración

Hay pobre respuesta sistémica por lo que es difícil establecer la gravedad

Otros dolores:

Originado fuera del abdomen (ej.  Neumonía)

Los originados en la columna vertebral y raíces nerviosas (ej. Hernia de disco y radiculitis)

Gran cantidad de procesos metabólicos pueden producir dolor abdominal intenso; pueden confundirse con vientre agudo llevando a una exploración quirúrgica innecesaria (p.ej. Acidosis diabética, uremia, picaduras de arácnidos)