La caja torácica está formada por 12 pares de costillas que articulan por detrás con las vértebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el esternón; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal
El diafragma es el músculo más importante para efectuar la respiración. Durante la inspiración, los músculos intercostales expanden el tórax en el diámetro antero posterior y el diafragma, al contraerse, desciende, y aumenta la altura torácica
El pulmón derecho está formado por 3 lóbulos (superior, medio e inferior) y, el izquierdo, por dos (superior e inferior). La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm
A la altura del ángulo esternal, por delante, y de D4, por detrás, se bifurca en los dos bronquios principales. El derecho es más grueso, corto y vertical, y, por lo mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños
Los pulmones están cubiertos por las pleuras: la hoja visceral adosada a los pulmones y la parietal, adosada a la pared interior de la caja torácica. Entre ambas queda un espacio virtual. Las pleuras se encuentran adosadas entre sí y se desplazan con la respiración ya que normalmente existe una fina capa de líquido que las lubrica.
EXAMEN DEL TORAX
POSICION
INSPECCION
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
AUSCULTACION
PALPACION
PERCUSION
La posición del paciente debe sentado.
INSPECCION
“Mirar antes de tocar y tocar antes de escuchar”
Mediante la inspección vamos a observar el tórax su forma, movimientos, frecuencia que utiliza para respirar, que musculo utiliza en la respiración, si hay presencia de tiraje.
Normalmente el diámetro anteroposterior es más inferior que el transversal.
LESIONES PARED TORACICA (deformidades)
TORAX EN TONEL
PECHO PLANO
PECTUS EXCAVATUM
PECHO EN QUILLA DE BARCO O PECTUS CARINACTUM
Tórax en túnel hay un aumento del diámetro anteroposterior
En el pectus carinactum el esternón presenta una prominencia como en quila de barco
Pectus excavactum hay un hundimiento del esternón
Cifosis la columna esta desviada hacia delante
Escoliosis hay una desviación de la columna hacia los lados
Lordosis hay un exagerado aumento de la curva lumbar
En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje
En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como Aleteo Nasal.
Síndrome de la vena cava superior
Tórax enfisematoso
Antes de entrar a la auscultación debemos observar lo siguiente:
Posición de la tráquea.
Simetría: abombamientos, depresiones, movimientos y posturas no habituales.
Crepitaciones: aire subcutáneo o fractura costal.
Expansión torácica.
Vibraciones vocales.
AUSCULTACION
Zonas de auscultación.
La región donde rinde más la auscultación es en el tórax.
Corazón se identifican ruidos producidos por el accionar de las válvulas cardíacas o flujos turbulentos que producen los llamados soplos cardíacos.
Pulmones se logran identificar los ruidos normales debido a la entrada de aire a la tráquea y bronquios durante la inspiración
En el abdomen interesa reconocer los ruidos que se deben al peristaltismo del intestino o soplos que se generan en troncos arteriales por donde pasa un flujo turbulento, habitualmente en relación a una zona estrecha.
La auscultación consiste en escuchar tres tipos de ruidos:
Los normales que se generan con la respiración.
Los agregados (o adventicios) y
La forma como se transmite la voz normal
Y la que es pronunciada en forma de susurro
Identificar: ruido bronquial y murmullo pulmonar.
Ruidos adventicios: crepitaciones, roncus, sibilancias y frotes (roces).
Soplos: pleurítico, anfórico, soplante.
Resonancia vocal: egofonía, pectoriloquia y P. áfona.
Respiracion
TIPOS DE RESPIRACION
DISNEA. ORTOPNEA
TAQUIPNEA. BRADIPNEA.
HIPERPNEA. HIPOPNEA.
RAPIDA Y SUPERFICIAL
RESP. DE KUSSMAUL
RESP. DE CHEYNE-STOKES
RESP. DE BIOT
Los límites normales de frecuencia respiratoria son de 14-20 en adultos y hasta 44 por minuto en lactantes.
Respiración rápida y superficial (taquipnea)
tiene varias causas entre la que figuran la enfermedad pulmonar restrictiva, dolor pleurítico y elevación del diafragma
Respiración profunda rápida (hiperpnea, hiperventilación)
tiene como causas, ejercicio, ansiedad y acidosis metabólica. En el paciente cromatoso, considere infarto, hipoxia o hipoglucemia que afectan el cerebro medio o protuberancia anular. La respiración de kussmaul es la respiración profunda por acidosis metabólica. Puede ser rápida de frecuencia normal o lenta.
Respiración lenta (bradipnea)
es secundaria a trastorno como el coma diabético, depresión respiratoria inducidas por fármacos, y elevación de la presión intracraneal
Respiración de sheyne-stokes (hiperpnea y apnea)
Los periodos de respiración profunda se alterna con apnea(ausencia de respiración). Este patrón es normal en niños y en ancianos, durante el sueño. Puede ser insuficiencia cardiaca, uremia, depresión respiratoria inducidas por fármacos y daño cerebral.
Respiración atáxica (respiración de Biot)
caracterizada por su regularidad impredecible. La respiración puede ser superficiales o profundas y detenerse durante periodos cortos. Las causas incluyen depresión respiratoria y daño cerebral, por lo general a nivel bulbar
Atelectasia pulmonar
Es una expansión pulmonar incompleta en el nacimiento o en el colapso del pulmón a cualquier edad.
Se caracteriza por:
Temperatura y pulso aumentados
Taquipnea
Ruidos respiratorios disminuidos
Estertores gruesos
Matidez
Limitación movimiento del diafragma.
Colapso Pulmonar Masivo
Presenta los siguientes signos y síntomas:
Disnea, cianosis, dolor.
Tráquea desviada hacia el lado enfermo.
Ausencia de las vibraciones vocales
Matidez.
Matidez cardiaca hacia el lado enfermo
Ausencia de ruidos respiratorios.
ABSCESO PULMONAR
Es una masa bien definida constituida por material inflamatorio, supuración y posterior necrosis central.
Presenta:
Aspiración
Émbolos, Necrosis
Fiebre, tos dolor torácico.
Ruidos respiratorios
Halitosis
ABSCESO SUBDIAFRAGMATICO.
Presenta:
Fiebre y dolor
Diafragma fijo
Derrame pleural
Matidez hepática elevada
Embolia pulmonar
Costilla Fracturada
Movimientos respiratorios limitados, doloroso
Dolor al comprimir las costillas
Crepitación del tejido subcutáneo
Identificación costilla rota
Maniobras de comprensión
SEPARACION COSTOCONDRAL (fractura del esternón)
Dolor intenso
Respiración rápida y superficial
Depresión visible y equimosis
Palpable
Auscultación: arritmias o soplos cardiacos
Tórax flácido traumático
Dolor, disnea, cianosis
Respiración paradojica
Estabilización inmediata
Heridas del tórax
Pueden ser penetrantes y no penetrantes
Cerradas o Abiertas
Las heridas abiertas del tórax presentan
Gran ansiedad, disnea, cianosis
Pulso rápido y filiforme
La herida “respira” (aspirante)
Aleteo mediastinico.
HEMOTORAX
Es la presencia de sangre en la cavidad pleural
Son signos de derrame pleural
Disnea, asfixia, cianosis, aleteo.
Matidez
No vibraciones vocales
Ausencia de ruidos respiratorios
Hidrotórax, quilotórax y piotórax
Hemoneumotórax
NEUMOTORAX
La clínica varía según el volumen.
Movimientos torácicos disminuidos o ausentes
Taquipnea, disnea, dolor.
Aleteo nasal
Gran resonancia y timpanismo.
No vibraciones vocales
Tráquea desviada hacia el lado normal
La auscultación de un “tintineo de moneda” puede facilitar el diagnostico
NEUMOTORAX A TENSION
Presenta:
Disnea, cianosis
Pulso filiforme, hipotensión
Tráquea y ápex desviado hacia el lado opuesto
No vibraciones vocales
Timpanismo
No ruidos respiratorios
CANCER DE PULMON
Normalmente se denomina así al carcinoma broncogénico, tumor maligno que se origina en las estructuras del epitelio bronquial.
Agentes causantes son: consumo de tabaco, amianto, radiaciones ionizantes y otros agentes químicos inhalados o nocivos en general.
Puede producir tos, diversos patrones de enfisema y Atelectasia, peritonitis y hemoptisis.
PALPACION
Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital)
Aplicar la mano sobre la superficie a explorar.
Puntos dolorosos.
Parte con mayor sensibilidad articulaciones metacarpo falángicas.
Si hay asimetría movilidad comparar con el lado contrapuesto.
Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos.
Vibración de la laringe y columna de aire traqueobronquial que se propaga a la pared torácica.
Aumentadas: condensación parénquima pulmonar, permeabilidad bronquial y contigüidad con pared torácica.
Disminuidas: ausencia de aire, interposición entre parénquima y pared, disminución de la elasticidad pulmonar.
Aumento de las Vibraciones Vocales:
Neumonía.
Congestión pulmonar.
Tumores.
Atelectasia compresiva.
Disminución de las Vibraciones Vocales:
Atelectasia obstructiva.
Derrame pleural.
Paquipleuritis.
Neumotórax.
Enfisema.
Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo.
PERCUSION
Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta.
El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar.
Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad.
Permite deducir la densidad física del contenido del tórax.
Diversos sonidos originados por la vibración de la pared torácica.
La consistencia del contenido es influida por la modificación de la tensión de la pared torácica.
Percusión directa y percusión indirecta
MATE
Sonidos apercibir sobre órganos
Timpánico
Percusión sobre área con abundantes gas
ORDEN DE PERCUSION EN LA CARA POSTERIOR DEL TORAX
ALTERACIONES DE LA PERCUSION
Sonoridad Aumentada (Cavidades Pulmonares)
Aire Atrapado en pulmón
Aumento del contenido Aéreo
Aire en la Pleura
Relación de los lóbulos pulmonares con la percusión
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